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吴尚先中医外治法学术思想探析

中医“内病外治”理论是指通过人体体表、穴位、经络给以不同制剂的药物或者物理治疗方法,激发脏腑功能的转化改善,从而达到防治疾病的目的。早在《内经》即有“病于内,表于外”的记载,即病在脏腑,但反应在体表,并可以通过对体表的治疗达到治愈脏腑疾病的目的。《素问·血气形成》日:“病生于筋,治之以熨,”也就是筋骨之病可以采取热敷的方法。清代中医外治宗师吴师机提出:“药熨本同饮汁,而膏摩何减于燔针,”又说:“外治之理即内治之理,外治之法即内治之法,所异者,法耳,医理药性无二,而法则神奇变幻,”并说:“外治可统治百病。”这些均说明了外治法可治多种疾病,其功能同服药,内外治药物机制相同,只是给药途径不同。

吴尚先( 1806—1886 年) ,浙江钱塘 人,清代外科医家,精心研究前人外治经验,并 结合自身临床经验,完成 《外治医说》 。该书融理 论与临床于一体,指出医者临证,须精辨详审, 然后遣用相应药物,疏滞宣通,使邪去正安,取 《子华子 》 “医者理也,理者意也; 药者瀹也,瀹 者养也”之意,旨在说明外治法与内治法理同法 异,且外治法禁制甚少,尤能补内治之不及; 以 对偶式的骈俪文体成书,言简意赅,别具一格, 既便于诵读,又利于推广,故更名为 《理瀹骈 文》 ,是我国第一部外治法专著,被后人尊称为 “外治之宗” 。1 推崇外治之法大凡疾病多因邪气自皮毛腠理侵入机体使气 血阴阳失和所致,因此,采用各种方法使气血阴 阳 “以平为期”是治疗目的 。 《理瀹骈文》曰: “凡病多从外入,故医有外治法,经文内取外取并 列,未尝教人专用内治也 。 ” 《内经》中即有用肉 桂心渍酒以熨寒痹,用白酒加肉桂以涂治风中血 脉的记载 ; 《伤寒杂病论》记载有火熏令其汗、冷 水噀之、赤豆纳鼻、猪胆汁蜜导法等外治法; 叶 天士用平胃散炒熨治痢,用常山饮炒嗅治疟,变 汤剂为外治。经过历代医家的不断充实和完善, 至宋元时期中医外治法已发展至比较成熟的阶段, 外科专著不断涌现,陈自明编撰的 《外科精要》 及齐德之所著 《外科精义》从外科总论和药物等 方面阐述了中医外治法 [1 ] 。明代中医外科学获得 长足发展,涌现出 《外科理例 》《外科正宗》等名 著,这些外科书籍或记载疾病较多,或收录较多 方剂,或附有不少病案,全面而详尽。《理瀹骈文》集清代以前外科专著之长,将中 医外治法的理、法、方、药融合成完整的思想体 系,打破了以往药物多内服的惯例,大力推崇外 治疗法,认为外治法不仅可以使药物通过肌肤、 孔窍深入腠理、脏腑通过经络作用于全身,取得 与内服药同样的治疗效果,更可以通过热熨、热 敷等手段促进病灶的气血通畅,加快药物吸收, 以增强人体的正气。内治之理,即外治之理; 内 治之药,即外治之药,所异者法耳,医理药性无 二,而法则神奇变换 。《理瀹骈文》集贴、敷、洗、 点等外治法百余种,收录外治方 1 500 余首 [ 2 ] ,主 张 “变汤药为外治,实开后人无限法门” 。2 外治重视辨证人体为统一整体,内治注重整体观念,理法 方药完备,外治亦然。中医外治法亦重视辨证, 须以中医理论为指导,收集患者的四诊资料,分 析疾病现阶段的主要矛盾,进而采取不同的方药和 治疗手段治疗疾病,即所谓 “先辨证,次论治” 。 证,即证候,是对疾病发展中某一阶段病理 属性的概括,可因病位、病因、病性、病势的不 同而变化。临证时需辨证论治,即辨明病性的阴 阳,病位的表里,病势的虚实,病情的寒热以及 是何脏何腑受病,才能获得良效 。《理瀹骈文》中 提到,施治之法有 “审阴阳” “察四时五行” “求病机 ”“度病情 ”“辨病形” ,审阴阳以知病之表里 寒热虚实,察四时五行以知四时六气之所伤,求 病机以明症之原委,度病情以析五志所伤之为病, 辨病形以确定病之所在何脏何腑,如此审慎细辨, 才能做到辨证分明,治疗准确 [3 ] 。3 三焦分治为外治之纲 [ 4] 三焦并非一个独立的脏腑器官,而是用以划 分人体部位及内脏的特殊概念。根据上、中、下 焦之别,把人体划分成上、中、下三个生理病理 区域,将重要的内脏器官分别归于这三个区域之 中。吴氏以上、中、下三焦分治为纲,主张三部 应三法。头至胸为上焦,胸至脐为中焦,脐至足 为下焦; 上焦心、肺居之,中焦脾、胃居之,下 焦大肠、小肠、膀胱居之,此为三部。三法即治 三焦之病各有对应之法: 治上焦之法、治中焦之 法和治下焦之法。虽强调上、中、下三焦分治, 但人体是一个有机整体,临证时可根据具体情况 变通,不必拘泥,上焦之症可以下治,下焦之症 亦可以上治,中焦之症可以上下分治,或者治中 焦而上下相应,更可以上中下三焦并治,只要辨 证准确,即可根据需要选择相应的治法。《理瀹骈文》中嚏法、敷脐疗法、坐法分别为 治疗上、中、下焦疾病的第一捷法。上焦心、肺 为病,多因邪气从外入侵尚未深入体表,心、肺 均在高处,采用药物细末搐鼻取嚏 , “连嚏数十 次,则腠理自松,即解肌”且 “涕泪痰涎并出, 胸中闷恶亦宽” ,故一嚏法实兼汗、吐二法,使得 轻清之邪因势利导从鼻发扬而出。中焦由脾、胃 居之,二者为气血生化之源,水液代谢枢纽,中 焦为病多因气血阴阳失和、气机不畅所致。吴氏 所述敷脐疗法包括敷脐、熏脐、填脐及布包轮熨 等。脐通五脏六腑、十二经脉和奇经八脉,是人 体阴阳气化之总枢,药之气味由脐而入,无异于 入口中,且药力持久,可收和中之效。大肠、小 肠、膀胱居于下焦,其病多为气机不畅,传导失 职,二便不得排出,吴氏采用近于病位的坐法, 便于发挥药物作用,且无损伤脾胃之虞。4 以膏方统治百病吴尚先认为 “外治内治者,医理药性无二, 施治于病人可有殊途同归”之妙。由于外治膏方 既可避免内服汤药煎制之繁琐及苦口之弊端,又 可防止因辨证失误或用药不当 “陡然下咽,入胃, 并可以毙”的严重后果,因此膏可以统治百病, 凡汤丸之有效者皆可以熬膏。根据中医理论将内 服汤剂改为外用膏药,在原有方剂的基础上灵活 变通,加减变化,扩大了膏药的治疗范围,主治 病症涉及内、外、妇、儿、五官等临床各科。 外治膏方需经过皮肤、腠理、经络作用于脏 腑,调整气血阴阳,发挥相应的治疗作用,因此, 外治用药须 “气味俱厚者方能得力” ,运用药物组 方去平淡无力味,易他方厚味之品。吴尚先常用 厚味药 [5 ] : 生猛峻烈者如川乌、草乌、生附子、 生天南星等,其药性峻猛,刺激穴位以激发经气; 辛辣温热者如干姜、花椒等,渗透力强,易于吸 收; 芳香走窜者如丁香、白芷、川芎、吴茱萸等 加速吸收。重视引经药的应用,如太阳风用桂枝, 阳明用葛根,少阳用柴胡,太阴用苍术,少阴用细 辛,厥阴用川芎。而对药性较为平和的外治方中, “虑其或缓而无力也” ,亦需加用姜、蒜等生药,冰 片、乳香等香药,附子、大黄等猛药 , “率领群药, 开结行滞,直达其所” ,使气血流畅而病自愈。 病邪致病大多循经传变,在疾病初始阶段因 势利导,拔之则病自出,无深入内陷之患; 根据 病情变化,预测病邪传变途径,截之则邪自断, 无妄行传变之虞。吴氏认为外用膏方用药可将二 者有机结合取得外治之功,因此,在外用膏方中 多加入松香、轻粉、蓖麻仁等拔毒祛邪之物,相 辅相成,拔截相得,则疾病自愈。5 针药膏贴通而为用 [ 6] 《理瀹骈文》曰 : “外治法,针灸最古。 ”膏药 即针灸之变,针灸与膏贴,方法不同,道理相通, 其作用机制均在于疏通经络气血,调和脏腑阴阳, 从而达到治疗疾病的目的。膏药外贴法与针灸取 穴的原则及功效相通,在单独运用膏药外贴法时, 应以经络理论为指导,注重选方用药、引经配伍 和取穴选药,用药以 “气味俱厚” “生用”为主, 加强其外用时对体表穴位的刺激作用,以利于通 经活血,加速药物渗入; 又能根据具体病症,特 别是中风、臌胀等危重病症,在外用膏药的基础 上,同时配合针、灸等多种疗法,针药并用,有 助于提高疗效,加强临床实用性。经穴外敷贴药 将针灸与中药密切结合起来,利于发挥两者双重 作用,使疗效相得益彰; 相对针灸而言,无创痛, 较安全,方法简便,患者乐于接受。根据不同的疾病,以熬而摊贴者称为膏,研而掺于膏中或敷于膏外的称为药,其中,膏是一 成不变的,药则能随症加减,灵活变通,形成了 以膏为主、以药为辅,以膏帅药、以药助膏的治 疗手段。并根据疾病的病位、病性、病势等辨证 要点选择相应的膏以提其纲,以不同个体的病情 差异选择对应的药为之目,将膏与药灵活配伍, 恰如汤剂之随症加减,使得外治法对于各科疾病 的治疗更趋系统和完善。中医学认为人体皮肤腠理与五脏六腑相通, 药物可以通过体表、腠理到达脏腑,起到调整机 体、抗病祛邪的作用。现代医学认为,药物主要 通过消化道、皮肤和黏膜等途径被人体吸收,其 中,经皮给药主要是指药物有效成分通过皮肤吸 收进入人体皮肤组织和血液,直接治疗浅表疾病 或经血液运送到全身,达到治疗疾病的目的。经 皮给药有效避免了肝脏的 “首过效应”和胃肠道 对药效的干扰作用,提高生物利用度和用药安全 性,降低药物毒性,减少不良反应。膏药为中西 药经皮给药制剂的发展奠定了基础。6 小结《理瀹骈文》凝结了吴氏毕生的临床经验,集 清以前众医家之长,对推进中医外科学,特别是 中医外治法的发展,具有不可磨灭的贡献。吴尚 先重视外治法,丰富了中医外治的药物和方法。 膏贴药物可由毛窍进入体内,通过经络系统作用 于脏腑从而达到治疗疾病的目的,而其对于穴位 的刺激作用与针灸相同,故针药结合治疗疾病效 果更佳。参考文献[ 1] 李锘, 白彦萍, 李曰庆. 陈实功对中医外治疗法的贡献 [ J] . 环球中医药, 2013, 6 : 120- 122.[ 2] 王岩岩.《理瀹骈文》 内病外治思想探析[ J] . 长春中医 药大学学报, 2010, 26 : 167- 168.[ 3] 林良才.《理瀹骈文》 对中医皮肤病学外治法发展的贡 献之分析与研究[ D] . 北京: 北京中医药大学, 2005.[ 4] 林良才.《理瀹骈文》 外治法辨证规律探讨[ J] . 辽宁中 医学院学报, 2006, 8 : 16.[ 5] 尹建平. 从 《理瀹骈文》 探究其外治的理论体系[ A] . 中华中医药学会、 贵州省针灸学会. 中华中医药学会 第十次全国中医外治学术会议贵州省针灸学会 2014 年学会年会论文集[ C] . 中华中医药学会、 贵州省针灸 学会, 2014.[ 6] 王耀帅, 余芝, 鞠传慧, 等.《理瀹骈文》 针药结合思想 浅析[ J] . 上海中医药杂志, 2009, 43 : 56- 57.作者简介: 齐潇丽,女,27 岁,硕士研究生。 研究方向: 中西医结合治疗银屑病、带状疱疹、 湿疹等皮肤病。

中医外治途径是经络穴位,它是人体气血运行、内联脏腑、外络肢端、沟通内外、贯彻上下的通道。当机体因某种因素导致脏腑功能受损时,在体表相应部位会出现如疼痛、肿胀、过敏或肢体功能障碍等现象。反之肢体出现异常也会通过经络反应到脏腑,出现心跳、气促、腹胀、腹泻等脏腑功能紊乱的现象。由中医的发展史可以发现,内和外其实是对立统一的,《金匮要略》指出:“虽治在外无殊治在内也,所以与内并行而能补内治不及者也。”历史不同时期促使了中医的整体理论的形成和实际应用,无疑也为中医外治法奠定了坚实的基础。

古代医学家朱丹溪说:“血见热则行,见寒则凝。”指凡是一切气血运行遇热才畅行,遇寒则凝涩。《灵枢·刺节真邪》中说:“脉中之血凝而留止,弗之火调,弗能取之,”是说“血液循环凝涩、留滞,非用火调,不能去病”。说明古代医学早已发现通过火疗的温热刺激,可起到活血化瘀、温经散寒、加快经脉之气血运行的作用。

内病外治是在中医学基本理论指导下,主要运用中药的各种不同的制剂形成,通过机体、肌表、孔窍、穴位,作用于经络、气血、脏腑、局部病灶,从而达到祛除机体内在疾病、调整和提高机体功能的一种治疗方法。由于外治的内容相当丰富,因此这种治疗方法包括多种具体治疗手段。概而言之,一切从体表施治的方法均属外治法的范畴。如临床上常用的敷、贴、熨、熏、浸、洗、擦、坐、枕、按摩等皆属之。随着社会生产力和中医学的不断发展,有些外治法(如针灸美高梅官方网站8808,推拿等)随着其理论体系的完善,已形成了专门学科。

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